Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Головна сторінка



До Програми ідентифікації, верифікації та вивчення клієнтів пат «банк кредит дніпро»

Скачати 148.47 Kb.

До Програми ідентифікації, верифікації та вивчення клієнтів пат «банк кредит дніпро»




Скачати 148.47 Kb.
Дата конвертації16.03.2017
Розмір148.47 Kb.



Додаток 2

до Програми ідентифікації, верифікації

та вивчення клієнтів ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

затвердженої Протоколом Правління Банку

від 28.04.2016, №38
резидент нерезидент

Опитувальник клієнта – юридичної особи


(ознайомлювальна інформація, яка заповнюється клієнтом банку)

З метою виконання вимог чинного законодавства щодо ідентифікації, клієнта просимо Вас зазначити нижченаведену інформацію.

1. Повне найменування:

2. Кількість працівників:

3. Дата та орган державної реєстрації

Реквізити свідоцтва про реєстрацію

або витягу з банківського, торговельного чи судового реєстру (для нерезидентів)



4. Номери контактних телефонів і факсів:

5. Адреса електронної пошти:

6. Відомості про виконавчий орган (перелік)







7. Чи є Ваша компанія фінансовою

установою*?

 Так Ні



Якщо так, будь ласка, зазначте свій GIIN код**________________

8. Якщо Ви маєте GIIN код, будь ласка, зазначте свій FATCA статус

Full participation Certified deemed compliant
Limited FFI

Під фінансовою установою мається на увазі:

  • Депозитарна установа – компанія, яка залучає кошти від третіх осіб. Виняток:

    • компанія, яка приймає депозити виключно в якості застави (наприклад, лізингова компанія);

    • компанія, яка обслуговує виключно кредитні картки.

  • Компанія, яка здійснює облік (зберігання) прав власності фінансовими активами від імені третіх осіб (депозитарій, брокер тощо).

  • Інвестиційна компанія – інвестиційний фонд, управляюча компанія, інвестиційний консультант, деякі види трастів.

  • Холдингова компанія та фінансовий центр – холдингова компанія фінансової групи, тобто групи, до якої входять банк, страхова компанія, професійний учасник фінансового ринку, управляюча компанія або інша фінансова компанія.

  • Страхова компанія.


** GIIN (Global Intermediary Identification Number) – глобальний ідентифікаційний номер посередника. Номер присвоюється податковою службою США фінансовим установам із метою їх ідентифікації. Вказаний номер можна отримати на сайті https://sa.www4.irs.gov/fatca-rup/
9. Якщо компанія, яку Ви представляєте, належить до категорій, зазначених нижче, будь ласка, зробіть позначку навпроти відповідної категорії. Якщо необхідна категорія відсутня, відповідь не надається

Назва категорії

небанківські фінансові установи, які надають фінансові послуги щодо переказу коштів на підставі відповідних ліцензій із переказу коштів



небанківські фінансові установи, які надають фінансові послуги щодо обміну валют



неприбуткові організації – резиденти



недержавні громадські організації – нерезиденти



компанії, які здійснюють операції з нерухомістю (зокрема й агенти)



фінансові установи, які мають дозвіл/ліцензію на здійснення діяльності з залучення коштів установників управління майном для фінансування об’єктів будівництва та/або здійснення операцій із нерухомістю



суб’єкти підприємницької діяльності, які надають посередницькі послуги під час здійснення операцій із купівлі-продажу нерухомого майна



компанії, які мають ліцензії Державної архітектурно-будівельної інспекції України на здійснення господарської діяльності, пов’язаної зі створенням об’єктів архітектури



компанії, які здійснюють діяльність із купівлі-продажу ювелірних або побутових виробів із дорогоцінних металів, та/або дорогоцінного каміння (крім ломбардів)



компанії, які є професійними учасниками фондового ринку (ринку цінних паперів)



трасти



благодійні організації



ломбарди



кредитні спілки



компанії з управління активами



клієнти, які займаються незалежною професійною діяльністю



політичні партії





10.Чи є у Вашого підприємства відокремлені підрозділи (філії, представництва тощо)?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



Найменування підрозділу

Вид підрозділу

Адреса






































11. Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном (особи, підпис яких вказано на картках зразку підписів) та представники клієнта:

Прізвище, ім’я, по батькові,

дата народження, громадянство



Номер та серія (за наявності) паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу), дата видачі та орган, який його видав; ідентифікаційний (реєстраційний) номер (ІПН)

Місце проживання або тимчасового перебування для нерезидента































12. Відомості про власників юридичної особи – юридичних та фізичних осіб, які мають істотну участь у цій юридичній особі, отримують значну матеріальну вигоду від її діяльності або іншим шляхом мають змогу впливати на діяльність юридичної особи:

а) Чи є перший рівень власників, які прямо володіють Вашим підприємством (10 та більше процентів акцій (часток, паїв) чи прав голосу Вашого підприємства)?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



П.І.Б. або назва компанії (для нерезидентів також англійською мовою)

Для фізосіб: громадянство, адреса проживання, РНОКПП (ідентифікаційний номер платника податків, за наявності), дата народження
Для юросіб: адреса реєстрації, код ЄДРПОУ (за наявності), інформація про державну реєстрацію (дата та орган реєстрації, номер запису в реєстрі)

Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу















































б) Чи є другий та наступні рівні власників, які опосередковано володіють Вашим підприємством (опосередковане володіння 10 та більше процентів акцій (часток, паїв) чи прав голосу Вашого підприємства)?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



П.І.Б. або назва компанії (для нерезидентів також англійською мовою)

Для фізосіб: громадянство, адреса проживання, РНОКПП (ідентифікаційний номер платника податків, за наявності), дата народження
Для юросіб: адреса реєстрації, код ЄДРПОУ (за наявності), інформація про державну реєстрацію (дата та орган реєстрації, номер запису в реєстрі)

Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу


















































Якщо структура власності компанії передбачає більше ніж один рівень володіння, будь ласка, надайте структуру власності Вашого підприємства у схематичному вигляді!
13. Чи існують фізичні особи, які незалежно від формального володіння мають можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов’язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або які мають можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов’язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі (далі – контролери)?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Місце проживання резидента або місце проживання (тимчасового перебування) для нерезидента
































14. Чи є серед фізичних осіб, які вказані у пунктах 11-13 цього Опитувальника, публічні особи, близькі або пов’язані із публічними особами? Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:

Публічні особи – фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні або в іноземних державах, або в відомих міжнародних організаціях (глави держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; керівники центральних органів виконавчої влади та їх заступники, народні депутати або депутати парламенту; члени Верховного суду, Конституційного суду або інших судових органів високого рівня; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків (члени Ради НБУ); генеральний прокурор України та його заступники, голова СБУ та його заступники, голова АМК України та його заступники, члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України, державні службовці, посади яких віднесено до першої та другої категорії посад (в Україні), надзвичайні та повноважні посли та високопосадовці Збройних Сил (начальник Генерального штабу – Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України, Повітряних сил України, Військово-морських сил України); керівники обласних територіальних органів центральних органів виконавчої влади, керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких перевищує 50 відсотків; керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів, керівники міжнародних міждержавних організацій, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів).



П.І.Б.

Посада, що обіймалась або обіймається

Код ЄДРПОУ та найменування юридичної особи, у яких фізична особа є кінцевим бенефіціарним власником або керівником







































15. Чи є серед фізичних чи юридичних осіб, які зазначені в пунктах 11-13 цього Опитувальника, персони США  Так  Ні
До персон США належать:

  • Фізичні особи –

  • громадяни США (які отримали громадянство за народженням чи в порядку натуралізації), незалежно від наявності у них громадянства іншої держави;

  • особи, які не мають офіційно оформленого громадянства США, але народилися в США (а також на територіях США – Пуерто-Рико, Гуам, Американські Віргінські острови);

  • особи, які мають посвідку на проживання в США (Green Card) та/або мають постійну адресу в США;

  • особи, які перебували в США (а також на територіях США) протягом понад 31 день у поточному році й понад 183 дні в сукупності впродовж трьох попередніх років.




  • Юридичні особи –

  • юридичні особи, якщо серед керівників та/або власників істотної частки статутного капіталу та/або кінцевих бенефіціарів є персони США;

  • юридичні особи, які зареєстровані в США, мають адресу в США за винятком:

  • корпорацій, акції яких котуються на фондовій біржі, а також членів їх афілійованих груп;

  • організацій США, звільнених від податків урядом США.


16. Чи входить Ваше підприємство до складу корпорації, холдингової групи, промислово-фінансової групи, материнської компанії або іншого об’єднання?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



Повна назва господарського об’єднання, членом якого є клієнт

Код ЄДРПОУ

Адреса господарського об’єднання



















17. Характеристика фінансового стану.

Прибуток/збиток за минулий рік, тис. грн (форма 2)

Для новостворених підприємств – прогнозне значення на поточний рік

Чистий дохід від реалізації продукції за минулий календарний рік, тис. грн

(товарів, продукції, робіт, послуг згідно з формою 2 (код рядка 2000))

Наявність

рухомого майна



Наявність нерухомого майна








Так  Ні

 Так  Ні

Розмір кредиторської заборгованості (форма 1)

немає



зменшилася порівняно з попереднім періодом



збільшилася порівняно з попереднім періодом



Розмір дебіторської заборгованості (форма 1)

немає



зменшилася порівняно з попереднім періодом



збільшилася порівняно з попереднім періодом



Наявність цінних паперів у власності

Наявність депозитів

Наявність заборгованості за кредитами, зокрема й простроченими (форма 1)

Так  Ні

Так  Ні

Так  Ні

18. Характеристика джерел надходження коштів та інших цінностей на рахунки (максимальні, що очікуються) за квартал):

Джерела надходження

Сума, тис. грн

Джерела надходження

Сума, тис. грн

готівкові кошти




від продажу або відступлення права грошової вимоги




у вигляді фінансової допомоги




у вигляді позики




від продажу цінних паперів




від укладання строкових контрактів тощо




19. Чи є у Вашого підприємства рахунки, що відкриті в інших банках?

 Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:



Найменування банку

Код банку або ВІС

рахунку




















20. Чи були у Вашого підприємства зміни в діяльності, реорганізація? (заповнюється, якщо раніше Ви не обслуговувались у ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»  Так  Ні

Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:

Інформація про реорганізацію, зміни в діяльності (колишні фінансові проблеми, репутація на вітчизняному та іноземному ринках, частка на ринку)

Дата




















21. Чи отримувало Ваше підприємство ліцензії/дозволи на право здійснення певних операцій/діяльності?  Так  Ні Якщо так, заповніть, будь ласка, наступну таблицю:

Найменування виду діяльності ліцензії (дозволу)

Серія, номер, ким видана

Термін дії


















Підтверджуємо достовірність вищенаведеної інформації та повідомляємо, що інші особи, крім тих, які вказані вище, не є кінцевими бенефіціарами, не отримують матеріальної вигоди від нашої діяльності, не мають права надавати обов’язкові для нас вказівки та іншим чином впливати на діяльність нашого підприємства.

Підписанням цього Опитувальника наше підприємство як володілець персональних даних підтверджує, що відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» повідомлене Банком про внесення персональних даних працівників, прямих та опосередкованих власників/учасників, вигодонабувачів, уповноважених осіб нашого підприємства, мета оброблення та обсяги яких визначені Законом України «Про банки і банківську діяльність» та нормативно-правовими актами Національного банку України, які регулюють види діяльності Банку, до бази персональних даних (надалі – БПД), розміщеної за адресою місцезнаходження Банку. БПД призначена для зберігання та використання даних із метою здійснення Банком банківської діяльності. Надаємо свою згоду Банку або визначеному Банком згідно із Законом України «Про захист персональних даних» розпоряднику БПД на передачу відомостей із БПД, зокрема й таких, що становлять банківську таємницю, виключно відповідно до вимог Закону України «Про банки і банківську діяльність», без додаткового повідомлення Банком про такі дії. Ця згода є безстроковою. Підтверджую, що ознайомлений зі змістом Законів України «Про захист персональних даних» та «Про банки і банківську діяльність».

Мені відомо, що у разі надання недостовірної інформації мене може бути притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством України.



У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цьому інформаційному листі, зобов’язуємось не пізніше 10 календарних днів повідомляти про ці зміни Банк.
«_________»_________________20___р.

Керівник _________________________ __________________ ______________

(посада) (підпис) (П.І.Б)

м.п.

Дякуємо за участь в опитуванні!


Скачати 148.47 Kb.