Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Головна сторінка



Додаток №1 Опитувальник (заповнюється клієнтом –юридичною особою)

Скачати 180.06 Kb.

Додаток №1 Опитувальник (заповнюється клієнтом –юридичною особою)




Скачати 180.06 Kb.
Дата конвертації19.04.2017
Розмір180.06 Kb.

logo_signature.gif

Додаток № 1

Опитувальник

(заповнюється клієнтом –юридичною особою)
Якщо для заповнення необхідної інформації в полях опитувальника не вистачає місця, така інформація може бути подана юридичною особою на окремому аркуші у довільній формі, скріплена підписом посадової особи та печаткою підприємства.
Посадо́ва осо́ба - особа, в якої наявні організаційно-розпорядчі або адміністративно-господарські функції.
Юриди́чна осо́ба - організація, суб'єкт права, здатний від свого імені набувати майнових і особистих немайнових прав і нести обов'язки та самостійно брати участь у правовідносинах, бути позивачем та відповідачем у суді.


ЧАСТИНА 1. Загальна інформація

Повне найменування _______________________________________________________________

Скорочене найменування _______________________________________________________________

Міжнародне найменування ______________________________________________________________

Код ЄДРПОУ ________________________________________________________________________

Мета встановлення (підтримання) ділових відносин ______________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата заповнення форми ______________________________________________________________


ЧАСТИНА 2. Ідентифікаційна інформація про клієнта

2.1.Фактичне місце знаходження


2.2.. Номери контактних телефонів, факсів

2.3. Адреса електронної пошти

2.4. Відомості про виконавчий орган:

□ Одноосібний (Директор, Президент, Голова, Ректор тощо): _____________________________



□ Колегіальний (Дирекція, Президія, Правління, Ректорат тощо): _____________________________



2.5. Відомості про керівника або особу, на яку покладено функції з керівництва та управління господарською діяльності (Директор, Голова Правління, ін.)

Посада

П.І.Б













2.6. Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном, та/або уповноважені діяти від імені клієнта (особи, зазначені у картці із зразками підписів, та особи, які уповноважені довіреностями)

1)

Прізвище, ім‘я та по батькові (за наявності)







Дата народження







Номер та серія паспорту (або іншого документу, що посвідчує особу)







Дата видачі та орган, що видав документ







Місце проживання (або тимчасового перебування-для нерезидентів)







Реєстраційний номер облікової картки платника податків (Ідентифікаційний номер)







Громадянство




2)

Прізвище, ім‘я та по батькові (за наявності)







Дата народження







Номер та серія паспорту (або іншого документу, що посвідчує особу)







Дата видачі та орган, що видав документ







Місце проживання (або тимчасового перебування-для нерезидентів)







Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер)







Громадянство




2.7. Інформація про окремі самостійні підрозділи юридичної особи (філії, представництва)

Найменування

Код

Місцезнаходження

Фактичне місцезнаходження

















































2.8. Відомості про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є клієнт, дочірні підприємства

Найменування

Код

Місцезнаходження

Фактичне місцезнаходження

























ЧАСТИНА 3. Інформація про учасників клієнта

3.1 Надати на окремому аркуші структуру власності юридичної особи-клієнта у вигляді текстового опису або графічного зображення системи взаємовідносин юридичних та фізичних осіб із зазначенням їх назв, ідентифікаційних кодів /Ідентифікаційних кодів згідно ЄДРПОУ, часток у статутних фондах, що дає змогу встановити всіх наявних кінцевих бенефіціарних власників або підтвердити їх відсутність)

3.2. Надати копії документів, що підтверджують структуру власності (наприклад: копії статутів або установчих документів всіх засновників, витяги з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців, реєстри акціонерів або витяги з реєстру акціонерів, інші офіційні документи, інші офіційні документи, що містять відомості про структуру власності клієнта)

3.3. Чи має юридична особа кінцевого (их) бенефіціарного (них) власника (ків)? (кінцевий бенефіціарний власник (контролер) - фізична особа, яка незалежно від формального володіння має можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов'язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або яка має можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними та/або юридичними особами1 часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі.
Статутний капітал - капітал акціонерного товариства, що утворюється з суми номінальної вартості всіх розміщених акцій товариства.
При цьому кінцевим бенефіціарним власником (контролером) не може бути особа, яка має формальне право на 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі, але є агентом, номінальним утримувачем (номінальним власником) або є тільки посередником щодо такого права;)

- ТАК

НІ – в цьому випадку перейдіть до розділу 4, та продовжить заповнювати опитувальник




3.4. Ідентифікаційні дані фізичної особи-кінцевого бенефіціарного власника2 юридичної особи

1)

Прізвище, ім‘я та по батькові (за наявності)







Дата народження







Країна постійного проживання







Реєстраційний номер облікової картки платника податків (Ідентифікаційний номер)
















ЧАСТИНА 4. Інформація про діяльність клієнта

4.1. Розмір сплаченого статутного фонду

4.2. Характеристика суті діяльності : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4.3. Ліцензії, дозволи на здійснення певних операцій (діяльності) –назва, серія, номер, ким видані, термін дії _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4.4. Перелік поточних та депозитних рахунків, відкритих в банках

рахунку

МФО

Назва банку








































4.5. Інформація про постійних контрагентів (перелік, найменування, код):



Найменування

ЄДРПОУ/ІПН


























































4.6. Країни, з якими пов‘язана діяльність клієнта

- країна, де здійснюється основний бізнес




- країна, де знаходяться основні контрагенти по бізнесу (основних угодах)




- країна, де здобуто основну частину активів (майно, кошти та інш)




4.7. Характеристика джерел надходження коштів на рахунки клієнта:

Надходження коштів на рахунки очікуються від реалізації/надання таких основних видів товарів/послуг (вказати яких саме):










Окрім іншого, очікуються наступні види надходжень на рахунки:

  • у вигляді благодійної допомоги/внесків

  • у вигляді фінансової допомоги (поворотної/безповоротної)

  • від продажу цінних паперів

  • від продажу або відступлення права грошової вимоги

  • у вигляді позики

  • від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів

  • інше (вказати, що саме)







Орієнтовний обсяг очікуваних надходжень (в еквіваленті, грн. за квартал):




4.8. Інформація щодо фінансового стану підприємства (на останню звітну дату )3.

Клієнт може надати фінансову звітність :

- Форма № 1 «Баланс (Звіт про фінансовий стан)»;

- Форма № 2 «Звіт про фінансові результати (Звіт про сукупний дохід)».

В цьому випадку поля 1), 3)-14) можуть не заповнюватись


1) Розмір прибутку( )/збитку (-) за останній звітний квартал

(ст.2350/2355 форма 2)






2) Обсяги реалізації продукції, послуг тощо за останній звітний квартал

(ст.2000 форма 2)






3) Власність (наявне у власності майно: споруди, устаткування, транспорт тощо)




4)Грошові кошти та їх еквіваленти в національній та іноземній валютах (ст. 1165 форма 1)




5)Короткострокові кредити банків (ст.1600 форма 1)




6)Дебіторська заборгованість за товари, роботи, послуги (ст. 1125 форма 1)




7)Дебіторська заборгованість за розрахунками (ст.1130-1136 форма




8) Інша поточна дебіторська заборгованість (ст. 1155 форма 1)




9)Поточні фінансові інвестиції (ст. 1160 форма 1)




10) Власний капітал (розділ І Пасиву форма 1)




11)Довгострокові зобов’язання (розділ ІІ Пасиву форма 1)




12)Поточні зобов’язання (розділ III Пасиву форма 1)




13)Необоротні активи (розділ І Активу форма 1)




14)Оборотні активи (розділ ІІ Активу форма 1)




15) Цінні папери




16) Кількість працівників







4.9.Чи є ваша установа неприбутковою організацією4?

□ Неприбуткова

□ Прибуткова

ЧАСТИНА 5. Додаткова інформація

5.1. Чи пов‘язана (була пов‘язана) ваша установа з кримінальними справами, що розслідуються (розслідувались)? Якими?




5.2. Чи проводилася реорганізація вашої установи (зміна власників клієнта, зміни організаційно-правової форми, ліквідація окремих структурних підрозділів та інше)?


5.3. Чи відбувалися зміни в діяльності вашої установи?


5.4. Чи були у вашої установи фінансові проблеми в минулому?



5.5. Чи належить Ваша організація хоча б до однієї із нижчезазначених категорій:

ТАК , а саме:

небанківська фінансова установа, яка надає фінансові послуги щодо переказу коштів на підставі відповідних ліцензій з переказу коштів;

Неба́нківська фіна́нсова устано́ва - юридична особа, яка відповідно до законодавства України не є банком, надає одну або кілька фінансових послуг та внесена до Державного реєстру фінансових установ у порядку, установленому законодавством України.
Ри́нок фіна́нсових по́слуг - особлива форма організації руху фінансових ресурсів в економічній системі, яка за своїм призначенням має забезпечити юридичним, фізичним особам і державі належні умови для залучення необхідних коштів і продажу тимчасово вільних грошових засобів.

небанківська фінансова установа, які надає фінансові послуги щодо обміну валют;

неприбуткова організаця – резидент;

недержавна громадська організаця – нерезидент;

компанія, яка здійснює операції з нерухомістю (включаючи агентів);

фінансова установа, яка має дозвіл/ліцензію на здійснення діяльності із залучення коштів установників управління майном для фінансування об’єктів будівництва та/або здійснення операцій з нерухомістю;

суб’єкт підприємницької діяльності, який надає посередницькі послуги під час здійснення операцій з купівлі-продажу нерухомого майна;

компанія, яка має ліцензії Державної архітектурно-будівельної інспекції України на здійснення господарської діяльності, пов’язаної із створенням об’єктів архітектури;

компанія, яка здійснює діяльність з купівлі-продажу ювелірних або побутових виробів з дорогоцінних металів, та/або дорогоцінного каміння (крім ломбардів);

Коштовне камі́ння (рос. драгоценные камни, англ. gemstones, precious stones, нім. Edelsteine m pl) - природні та штучні (синтетичні) мінерали в сировині, необробленому та обробленому вигляді (виробах).
Нерухо́мість, нерухоме майно (англ. Real Property, Real Estate) - земельні ділянки, а також будівлі, споруди чи інше майно, безпосередньо пов'язане землею, тобто об'єкти, переміщення яких неможливе без нанесення значної шкоди його вартості і призначенню.
Капіталі́зм - суспільний лад, економічна система виробництва та розподілу, заснована на принципах приватної власності, особистої ініціативності, раціональності та ефективності використання наявних ресурсів, максимізації прибутку (капіталу).
Благоро́дні мета́ли (шляхе́тні мета́ли) - метали, що належить до групи кольорових металів, які мають високу хімічну стійкість і умовно поділяються на дві підгрупи: дорогоцінні метали (золото, срібло) і платинові метали (платина, паладій, родій, іридій, рутеній, осмій).

компанія, яка є професійним учасником фондового ринку (ринку цінних паперів);

Ці́нні папе́ри (англ. securities) - документи, які засвідчують зобов'язальні відносини між особою, яка їх видала, та особою, яка є їхнім власником. Документ вважається цінним папером якщо відповідно до законодавства він може бути самостійним об'єктом прав.

траст;

благодійна організація;



ломбард;

кредитна спілка;

компанія з управління активами;

політична партія.

НІ


ЧАСТИНА 6. Інформація про відношення юридичної особи до фінансових інститутів з точки зору FATCA

Шановний клієнте!

З 01.07.2014 набрав чинності закон FATCA –( Foreign Account Tax Compliance Act) - Закон США «Про оподаткування іноземних рахунків»), встановлений гл.4 Податкового кодексу США, який зобов‘язує всі неамериканські фінансові інститути (в тому числі і всі українські банки на підставі спеціального звернення Національного банку України) ідентифікувати клієнтів з метою виявлення податкових резидентів США та надавати інформацію по їх рахунках до податкової служби США (IRS) .

В зв‘язку з цим, просимо надати інформацію, обов‘язково заповнивши наведені нижче поля:



6.1. Чи здійснюється Вашою організацією хоча б один з наступних видів діяльності:

ТАК , а саме:



  • Депозитарна діяльність

  • Діяльність спеціалізованого депозитарію

  • Кредитна діяльність

  • Купівля, продаж, дисконтування дебіторської заборгованості, що виникає з комерційного кредиту

  • Укладання договорів фінансової оренди, придбання та реалізація майна, що є предметом фінансової оренди

  • Інвестиційна діяльність

  • Діяльність з надання фінансових консультацій

  • Брокерська діяльність

  • Управління цінними паперами

  • Управління інвестиційними фондами, пайовими інвестиційними фондами та недержавними пенсійними фондами

  • Діяльність недержавного пенсійного фонду

  • Страхування життя

Є Холдинговою компанією
НІ





ЧАСТИНА 7. Інформація про фізичну особу-публічного діяча або пов‘язаної з ним особи



Чи належать особи, зазначені в п.2.5, 2.6, та 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) до публічних діячів або до пов’язаних з ними осіб ? Тобто: Чи обіймає або обіймала коли-небудь особа, зазначена в п.2.5, 2.6, 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) посаду або відноситься до осіб, зазначених у «Довідковій інформації», розміщеній на офіційному сайті Банку http://www.
Сайт або веб-сайт (від англ. website, місце, майданчик в інтернеті) - сукупність веб-сторінок, доступних у мережі Інтернет, які об'єднані як за змістом, так і за навігацією під єдиним доменним ім'ям. Фізично сайт може розміщуватися як на одному, так і на кількох серверах.
universalbank.com.ua




ТАК

НІ - перейдіть до частини 8.

7.1.

Прізвище, ім‘я та по батькові особи, зазначеної в п 2.5, 2.6, 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів)цього Опитувальника




7.2.

Тип відношення до публічних діячів



□ особисто Перейдіть до п.7.4




Пов’язані особи:







□ член сім’ї

а саме:__________________

(вказати тип спорідненості)



□ ділові зв’язки


а саме:__________________

(вказати характер ділових відносин)



7.3.

Прізвище, ім‘я та по батькові особи публічного діяча




7.4.

Посада із переліку «Довідкова інформація» , розміщена на офіційному сайті Банку http://www.universalbank.com.ua (Вказати детально назву служби/ відомства/ міністерства/ області/ комітету/ суду/ структурного підрозділу/ агентства/ інспекції тощо та посаду, яку обіймає особа)




7.5.

Країна, в якій особа обіймає (-ла) зазначену посаду




7.6.

Дата початку і закінчення періоду протягом якого обіймається (-лася) зазначена посада




7.7.

Надати копії документів щодо джерел походження коштів, активів та прав на такі активи







ЧАСТИНА8. Підтвердження та підпис

Я, ________________________(ПІБ та посада)____________________________________ стверджую, що дана інформація вірна і несу відповідальність за правдивість наданої інформації. В разі зміни будь-яких ідентифікаційних даних або зміни статусу відносно FATCA зобов‘язуюсь негайно повідомити про такі зміни.

Підпис М.П.





Додаток щодо структури власності -_ надано - не надано

Фінансову звітність - надано - не надано

Повноту та правильність заповнення опитувальника перевірив

______________________ __________________________ _________________



Посада працівника банку ПІБ підпис/дата




1 Пов’язані особи – члени сім’ї (особи, які перебувають у шлюбі, їхні діти (в тому числі повнолітні) та їх подружжя, батьки, особи, які перебувають під опікою та піклуванням, інші особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі) та юридичні особи, кінцевими вигодоодержувачами або власниками істотної участі яких є фізична особа-учасник


2 У разі наявності декількох фізичних осіб-кінцевих бенефіціарних власників подається окрема заповнена форма по кожному з них , а вцьому полі робиться надпис : Дані щодо кінцевих бенефіціарних власників надаються окремо як додаток до цього опитувальника

3 У випадку якщо з моменту реєстрації юридичної особи не пройшло 3 місяців або якщо не здійснювалась діяльність протягом останніх 12 місяців, проставляється значення «0» у рядках 1-14.

4 Неприбуткові організації – юридичні особи (крім державних органів, органів державного управління та установ державної і комунальної власності), що не є фінансовими установами, створені для провадження наукової, освітньої, культурної, оздоровчої, екологічної, релігійної, благодійної, соціальної, політичної та іншої діяльності з метою задоволення потреб та інтересів громадян у межах, визначених законодавством України, без мети отримання прибутку


Скачати 180.06 Kb.